La responsabilidad civil del médico residente

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La residencia es un sistema remunerado de capacitación de post-grado inmediato (o continuado) a tiempo completo con dedicación exclusiva. Lo que caracteriza a este sistema de formación es la práctica de la capacitación en servicio, esto es, desarrollar actividades asistenciales programadas y supervisadas en instituciones dependientes del Sistema de Salud del Estado. Esta capacitación se desarrolla en el ámbito intrahospitalario, como así también extramuro, en íntima relación con la comunidad a la que se dirige y en el marco de la Atención Primaria de la Salud, destacando aspectos de prevención y promoción de la salud.

Así, parto del concepto que son médicos residentes “aquellos que para obtener su título de médico especialista, permanecen internos en Hospitales y Unidades Docentes acreditadas, durante un período limitado de tiempo de práctica profesional programada y supervisada, a fin de alcanzar en forma progresiva, los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para ejercer la especialidad de modo eficiente”.

Estos médicos comienzan su especialización como residentes de primer año R1 y avanzan sucesivamente en el desarrollo del programa de formación como R2 y R3 hasta completarlo, siempre que vayan superando satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponde.-

En realidad al finalizar la residencia o concurrencia no se obtiene el título de especialista. Se otorga el certificado de “residencia o concurrencia completa”, que sirve como antecedente a la hora de obtener el título de especialista en el Ministerio de Salud de la Nación (sólo en el caso que la especialidad esté aprobada por dicho Ministerio, ya que no todas las residencias o concurrencias se corresponden necesariamente a una especialidad aprobada).

Un recorrido rápido por la historia de las Residencias nos muestra sus orígenes en las cátedras de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, con la influencia de profesores de gran talla y prestigio, quienes las fueron construyendo con sus propias experiencias nacionales e internacionales. Los aportes de conocimiento y las acciones profesionales de estos primeros docentes a la formación médica y la salud pública fueron reconocidos por la comunidad hospitalaria que aún hoy mantiene viva su memoria.[1]

Las Residencias germinaron con fuerza en la década de 1960, y luego transitaron por diferentes etapas y vicisitudes hasta llegar a este nuevo siglo. La autoridad responsable del Programa Nacional de Residencias del Equipo de Salud del Ministerio de Salud de la Nación se pregunta actualmente cómo normatizar las residencias del equipo de salud. Qué tipo de recursos humanos formar para dar respuestas a las necesidades de salud de nuestra sociedad y el perfil del egresado que necesita la comunidad.

En la dirección indicada los desafíos actuales están enderezados a la reformulación de las curriculas, la modificación de las estrategias, la optimización de la gestión en el marco de la economía de recursos, la profundización de la articulación intersectorial, en la prosecución de políticas coherentes, eficientes y eficaces; la trasmisión de los valores éticos, las actitudes humanitarias, la consideración del sufrimiento y el valor del proceso de aprendizaje que constituyó 'la mística' de las residencias de otras épocas.

En este marco, cobra sentido la necesidad de rescatar 'la escucha', la consideración y el interés humano en la relación médico-paciente.

Durante más de cuatro décadas el sistema de residencias ha formado médicos, odontólogos, bioquímicos, psicólogos, kinesiólogos, antropólogos, enfermeras y demás profesiones de salud. La formación en servicio ha sido y sigue siendo el método de capacitación por excelencia.

Sin embargo es un dato de la realidad que a través de las sucesivas crisis económicas, la salud –como otras actividades esenciales- se ha ido mercantilizando, con sobreofertas de especialidades que perjudican los ingresos de los profesionales y la atención de los pacientes, favoreciendo el crecimiento de la oferta privada de capacitación; mientras las residencias, concurrencias y otras formas de capacitación como las becas, pasantías y adscripciones a los servicios corren serios riesgos de contribuir a nuevas formas de flexibilización del trabajo, precarización de los salarios y fomento del trabajo gratuito en tanto única alternativa de entrada al sistema.

Entonces, desde una perspectiva docente el desafío hoy parece consistir en la redefinición de las residencias, que debería alcanzar en sus efectos también al sector educativo, a través de la implementación de políticas que adecuen la oferta a las necesidades del país y de sus sistema de salud.

Los interrogantes también se vinculan con el grado de cumplimiento de la normativa vigente, de horarios, guardias, espacios de reflexión, de estudio, de investigación, de evaluación y de descanso. Sin olvidar que la calidad de las condiciones de trabajo hace no solamente a la salud de los residentes, sino también a la calidad de la atención de salud de los pacientes.

En el Nordeste las Normas Reglamentarias para las Residencias Post Básicas de Salud en Establecimiento Hospitalarios de las Provincias de Corrientes, Chaco y Misiones están contenidas en el Anexo de la Resolución Nº 418/04 del CD de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste.

En la Provincia del Chaco la normativa regulatoria está establecida a través el Sistema de Capacitación Médica Provincial, anexa al Decreto del Poder Ejecutivo Provincial nº 178/84.-

El equipo del sistema de residencias médicas está compuesto por un Jefe de Servicio, un adjunto a cargo, médicos de planta, jefe de residentes, instructores y residentes con distintas categorías. Los residentes carecen de autonomía para prescribir, ni dar de altas, ni ingresar pacientes, ni decidir tratamientos, ni disponer estudios y análisis. El jefe de residentes realiza funciones de vínculo entre los médicos de planta y los residentes, desempeña funciones académicas, a través del dictado de clases; indica y fiscaliza todo lo pertinente al manejo de los pacientes internados.

Además, los pases diarios a los que asisten todos los residentes, consisten en la evaluación y control por parte del jefe del servicio, médicos de planta por el jefe de residentes y del instructor de la evolución clínica, indicaciones, solicitud de estudios de cada paciente internado.

La norma provincial prenotada es clara en la enumeración de funciones y obligaciones de los médicos residentes.

En efecto, de acuerdo a ella es deber del mismo a) Tener a su cargo la responsabilidad de los pacientes que les sean asignados para su atención médica, supervisado por el docente asignado a tal fin (instructor, jefe de residentes, coordinador docente, Jefe de Sala......) c) Confeccionar la Historia Clínica del enfermo dentro de las doce horas siguientes a la internación, con un resumen, impresión diagnóstica, planes diagnóstico y terapéutico y exámenes básicos e) Transcribir en las Historias Clínicas las alternativas de la evolución, tratamientos......Esto debe acompañarse de los exámenes de laboratorio y radiológicos correspondientes.....Las Historias Clínicas y anotaciones diarias deberán llevar la firma del Médico Residente........f) Realizar un resumen de la Historia Clínica (epicrisis) dentro de las 24 horas del alta..........El mencionado resumen será leído por el docente a cargo. Quien estará facultado para realizar las modificaciones que crea conveniente g) Realizar pases de sala, acompañado por el docente asignado y por los médicos del plantel hospitalario, siendo su obligación realizar la presentación de los nuevos casos internados y comunicar novedades.......en los pacientes que hallaban a su cargo. H) Seguir las indicaciones de sus superiores en todo lo referente al mejor cumplimiento del aspecto técnico de su función i) Realizar las indicaciones terapéuticas, las maniobras diagnósticas, los pedidos de análisis, etc. relativos a sus pacientes, previa consulta con el docente a cargo j) Observar que cada uno de los pacientes cuente con las series de análisis de laboratorio y radiográfico que el mismo pidió........y que se efectúe la interconsulta solicitada.......ñ) Consultar obligatoriamente frente a un problema diagnóstico o terapéutico y en todos los casos en que la gravedad del paciente así lo exija.......entre otros.

Es una regla que estos profesionales en formación, también prestan servicios en vinculados por el correspondiente contrato de trabajo.

Es decir que el residente colabora en las tareas asistenciales del hospital,   sin perder de vista que la verdadera finalidad que justifica su presencia en el centro sanitario es la de su formación y perfeccionamiento en la especialidad elegida.

De la naturaleza mixta del contrato, se extraen las distintas vinculaciones del médico residente que trabaja en un hospital cursando sus estudios de especialización, a saber:

a)      La relación médico-paciente, enmarcada en las tareas permitidas, supervisadas por el equipo responsable.

b)      La relación médico residente-médico instructor, jefe de residente-jefe de servicio-Ministerio de Salud Pública, o institución de quien depende.

Esta dependencia, configura un supuesto de responsabilidad[2], que pone en cabeza del centro docente, es decir,  del Hospital Público y por ende del Estado Provincial, la obligación de hacerse cargo frente al damnificado de las consecuencias dañosas de los hechos cometidos por su dependiente y el deber jurídico de repararlas.

Al respecto la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial, Sala I ha sostenido  la existencia de una obligación de resultado que es la consistente en asegurar por parte del establecimiento médico de una atención adecuada, es decir que el Hospital, Sanatorio o Clínica cuente con los medios personales y materiales que las circunstancias exijan. Esta responsabilidad recae sobre el ente prestatario y descansa sobre “la obligación tácita de seguridad” que funciona cono accesoria de la obligación principal de prestar asistencia por medio de los facultativos del cuerpo médico[3].

A su vez el jefe del equipo responsable del médico residente, -sin cuya supervisión este no puede actuar- también es susceptible de incurrir en el supuesto de responsabilidad [4]

Esta consecuencia constituye una derivación de la relación vertical  - de subordinación- del médico residente respecto de su principal, tutor, o responsable.

El jefe del equipo y los miembros que lo integran con mayor jerarquía del residente desarrollan la principal función de instrucción, coordinación, control y vigilancia de las actuaciones de su subordinado y responden por él.

En cuanto al médico residente, de su situación particular y de su falta de autonomía para adoptar decisiones personales frente al paciente, se colige que para clarificar y determinar su responsabilidad civil es preciso atender a dos supuestos diversos:

a)      La situación generada por el residente que actuó dentro de sus funciones.

En este supuesto, si el daño se produce por falta de vigilancia, asistencia o dirección del tutor, instructor o jefe, la responsabilidad no recae sobre el residente sino sobre quien debió dirigirlo[5]. En las III Jornadas de Responsabilidad Civil y Penal de los Médicos, organizadas  en el Colegio de Médicos de Madrid, se ha sostenido que "si el especialista no acude a la demanda de supervisión del residente, recaerá sobre él la responsabilidad, salvo si la desasistencia se produce porque el hospital no ha dispuesto los medios necesarios para garantizar esa tutela. En este último caso corresponderá al centro hospitalario".[6]

b)      Es diferente la situación que se genera a partir de la extralimitación del médico residente. Ya sea por llevar a cabo por su cuenta una intervención que según su programa y año de formación no le estaba permitida; ya sea por actuar sin respetar o consultar, o esperar las indicaciones o el apoyo de su tutor, instructor o jefe.

Los daños generados en tales condiciones son de su exclusiva responsabilidad.

c) Finalmente, un supuesto excepcional podría configurarse cuando –si bien existe extralimitación por parte del residente- también existe necesidad y urgencia de actuar.

Siendo a todas luces inadmisible que la entidad del servicio quede -en cualquier situación o por cualquier motivo-, a cargo de un médico residente en formación, es decir, sin el respaldo técnico de un instructor, tutor o jefe, salvo el caso de dolo, la responsabilidad se desplazará, según el caso, al hospital y/o al equipo que incumplió con la función de cobertura adecuada.                                                        

Amanda Estela KeesUNNE

 



[1]Cfr.  Lic. Liliana López Val Responsable del Programa Nacional de

Residencias del Equipo de Salud Dirección Nacional de Políticas de Recursos Humanos en Salud Ministerio de Salud de la Nación

[2] Cfr. Art. 1113 del Código Civil, 1º pàrrafo

[3] Cfr. Expte. nº 6501/2000)

[4] por culpa in vigilando previsto en el párrafo 1º del art. 1113 del Código Civil.

[5] Esta fue la conclusión del fallo de la Sala I de la Cámara de Apelaciones de Resistencia, que eximió de responsabilidad al residente de primer año, que actuó dentro de sus atribuciones.

[6] Diario Médico: 18.06.99

 


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